Operadora de saúde não pode negar exame prescrito em laudo

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Ao apreciar apelação cível da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, a 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça (TJRN) manteve a obrigação da empresa, em caráter definitivo, de autorizar o exame PT Scan, nos termos da prescrição médica, para uma usuária dos serviços, diagnosticada com ‘Adenomegalia retroperitoneal’, que pode ser causada por doenças infecciosas e por alguns tipos de câncer. O julgamento destacou que os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação de consumo entre as partes, devendo ser analisada à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme o próprio entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) por meio da Súmula 608, de 2018.

“Dessa forma, os contratos de planos de assistência à saúde devem se submeter às regras constantes na legislação consumerista, para evitar eventual desequilíbrio entre as partes, considerando a hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor; bem como manter a base do negócio a fim de permitir a continuidade da relação no tempo”, explica a relatoria do voto, por meio da magistrada Maria Neíze de Andrade Fernandes, juíza convocada pelo órgão julgador do TJ potiguar.

De acordo com o voto, ao se analisar os autos, se observa que a paciente, menor de idade, representada pela mãe na demanda judicial, foi diagnosticada com adenomegalia retroperitoneal, conforme demonstra o laudo médico, mas a operadora de saúde, por sua vez, não autorizou a realização do exame, sob a justificativa de que não estava previsto na Resolução Normativa nº 428/17 da ANS.

“Registro, todavia, que não compete ao plano de saúde negar ou até mesmo escolher a técnica a ser utilizada na consulta coberta, mas sim ao médico, sendo absolutamente indevida a adoção de interpretação restritiva das diretrizes da ANS”, define a relatora, ao destacar, em um novo julgamento, que o rol da ANS é “meramente exemplificativo” e não pode ser compreendido de forma definitiva ou taxativa.

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